»Jeder hat einen guten Grund für sein Verhalten«

Wiesbaden. Patient*innen verhalten sich oft anders, als es sich das Diabetesteam wünscht. Wenn sogar individuelle Therapieanpassungen, Appelle und Drohungen nichts bringen und die Betroffenen unter der Obhut immer kränker werden, drängen sich schnell Gedanken auf wie:  „Bin ich mit meiner Therapie gescheitert?“ Auf diese Frage gibt es meist eine klare Antwort: nein.

Die Zusammenarbeit mit Menschen mit Diabetes könnte so einfach sein, würde alles „nach Skript“ verlaufen – also so, wie es in den Leitlinien steht. An dieser Stelle darf man sich kurz fragen, wie oft man es im Praxisalltag mit Patient*innen zu tun hat, die sich mustergültig an alle Therapieempfehlungen halten. Einem Cochrane-Review zufolge tut das nur jede*r Zweite. Selbst wenn man die Empfehlungen individuell anpasst, werden oft nur Teile davon umgesetzt. Das kann auf Seite der Behandelnden schnell zu Frustration, Selbstvorwürfen und einem Gefühl des Scheiterns führen.

Finger weg vom Lebensstil der Menschen
Solche selbst zugeschriebenen Schuldgefühle bekommt die Hamburger Psychologin Susan­ Clever­ in ihren Seminaren häufig gespiegelt. Dia­betesteams machen sich dafür verantwortlich, wenn sich ein Patient anders entscheidet oder in ihrer Betreuung immer kränker wird. Wie kann man damit umgehen, ohne selbst zu leiden? „Wenn man nicht versucht, den Lebensstil der Menschen anzupacken, wird schon mal alles einfacher“, resümierte der Dia­betologe Dr. Alexander­ Risse aus Berlin. Deshalb gab es von ihm auch keine Tricks, „um Patienten doch noch rumzubekommen“.

Drohen und Plädieren führt häufig zu Reaktanz
Er sieht es ebenso wenig als Scheitern, wenn sich Behandelte nicht „leitlinienkonform“ verhalten. Sie hätten sogar ein Recht darauf. So interpretiere er das im Grundgesetz Artikel 2 verankerte „Recht auf freie Entfaltung seiner Persönlichkeit“ als ein Recht, sich selbst zu schaden bzw. zu gefährden. Sogar bei lebenswichtigen ärztlichen Maßnahmen garantiere das Grundgesetz ein Recht auf medizinisch unvernünftiges Handeln. „Das muss man den Menschen einfach zugestehen“, so der Diabetologe. „Menschen haben meistens einen guten Grund für ihr Verhalten.“

Etwas falsch mache man jedoch, wenn man das Veränderungsbewusstsein der Einzelnen missachtet. Die Einsicht, dass Veränderung notwendig ist, könne man nicht erzwingen. Alles, was man mit Mahnen, Drohen und Plädieren erreiche, sei psychologische Reaktanz: Die Patient*innen „mauern“ und „machen zu“. Dr. Risse plädierte daher für mehr Gelassenheit, die man mit ganz einfachen Mitteln testen könne: „Wenn Sie die Lehne Ihres Stuhls nicht mehr spüren, weil sich Ihr Oberkörper immer mehr zum Patienten neigt, machen Sie was falsch.“

Aber man sollte doch motivieren, oder nicht? Problem hierin sieht Prof. Dr. ­Frank ­Petrak, Leiter des Zentrums für Psychotherapie Wiesbaden, gewissermaßen zwischen den Zeilen. „Zu etwas motivieren“ impliziere Motivation von außen, also ebenfalls eine Art Drängen. Diabetes als lebenslange Erkrankung bedürfe jedoch intrinsischer Motivation. „Um eine nachhaltige Verhaltensänderung zu bewirken, muss man es von sich aus wollen.“ Als eine Methode für einen partizipativen Umgang mit Patient*innen nannte er das Motivational Interviewing. Einen zweiten Weg stellt die mentale Strategie WOOP dar (s. Kasten), die Hindernisse bei der Zielerreichung explizit einbezieht.

Ein Thema, das gerade bei Nicht-Erreichen vereinbarter Therapieziele immer wieder auftaucht, ist Non-Adhärenz. So halten sich laut verschiedenen Metaanalysen zwei von drei Patient*innen nach einem Jahr nicht mehr an ihre GLP1-RA-Medikation. Über 70 % der Menschen mit Typ-2-Diabetes ändern ihre Basalinsulintherapie eigenständig. Bezüglich der  Non-Adhärenz legt Prof. Petrak auf vier Aspekte großen Wert:

• die individuellen Barrieren der Betroffenen zu identifizieren, die sie an ihrer Zielerreichung hindern
• wenn gewünscht: spezifische Hilfe anbieten
• Algorithmen nutzen, um jene Ursachen und Unterstützungsmöglichkeiten systematisch zu erfassen
• die informierte Entscheidung der Patient*innen – auch gegen eine bestimmte Behandlungsempfehlung – zu akzeptieren

Prof. Petrak hält es in seiner Arbeit und im Umgang mit Menschen mit Dia­betes allgemein für unerlässlich, die persönlichen Entscheidungen zu res­pektieren. Würden individuelle Therapieziele nicht erreicht, gebe es immer zwei Felder, in denen man nach Gründen und Hindernissen suchen müsse: das Feld der Erkrankten und jenes der Betreuenden.

Nicht-Adhärenz kann verschiedene Gründe haben
So können beispielsweise persönliche Kompetenzen oder Kontextfaktoren den Patienten beeinflussen. Ihm könnten wichtige Informationen fehlen. Oder psychiatrische Komorbiditäten hindern ihn an seiner Zielerreichung. Aber auch eine bewusste Entscheidung dagegen ist möglich.

Auf Seite der Behandelnden zählte Prof. Petrak Kommunikationsgestaltung, Therapieplanung, Praxisorganisation und ggf. nicht leitlinienkonformes Vorgehen als potenzielle Ursachen für Non-Adhärenz. Beide Bereiche müssten bedacht, partizipativ angepasst und die Zielsetzung reevaluiert werden.

Abschließend gab er dem Plenum noch einen Tipp mit auf den Weg: „Patienten kooperieren immer! Sehen Sie Non-Adhärenz nicht als Ablehnung, sondern als Angebot auf. Ihr Patient sagt Ihnen dadurch, dass das vereinbarte Ziel für ihn so nicht tragfähig ist. Das bietet Chancen, eine neue partizipative Entscheidungsfindung nachzuholen, ohne dass Sie ihn kritisieren oder entmündigen.“

Maria Fett

Diabetes Herbsttagung 2021

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Wenn ..., dann ...
Hinter dem Akronym WOOP stecken die englischen Begriffe Wish (Wunsch), Outcome (Ergebnis), Obstacle (Hindernis) und Plan (Plan). Die aus der experimentellen Motivationspsychologie stammende Methode bezeichnet eine mentale Strategie, um kurz- und langfristige Ziele zu erreichen.

Ein Dialog mit Patienten könnte wie folgt aussehen:

W Was ist Ihr Wunsch? Dieser sollte Ihnen sehr wichtig, herausfordernd, aber trotzdem realistisch sein.

O Was wäre das Schönste an der Erfüllung? Wie würde sich das anfühlen? Bitte möglichst intensiv vorstellen.

O Was hindert Sie daran, Ihren Wunsch zu realisieren? Auch das bitte möglichst intensiv vorstellen.

P Und nun zum Wenn-Dann-Plan. Was können Sie tun, um ein Hindernis zu überwinden? Wenn X (Hindernis) auftritt, dann werde ich Y (effektive Handlung) tun.

Ausführliche Infos zu WOOP, Arbeitsmaterialien und eine dazugehörige App können hier heruntergeladen werden: woopmylife.org/de/home